Моей предыдущей статьей (The Undersea Journal, 4-й квартал 2002 года) я открыл серию публикаций, посвященных ряду распространенных заболеваний, которые считаются противопоказанием для занятий дайвингом. В той статье (написанной в соавторстве с Lynn Taylor, PhD) речь шла о диабете и о том, как это заболевание может повлиять на безопасность погружений. Однако еще чаще, чем о диабете мне задают вопросы об астме и возможности совершения погружений при этом заболевании.

Это не удивительно. Астма – очень распространенное заболевание в Австралии и Новой Зеландии, где от нее страдают до 10-15% детского населения. Многие больные астмой хотели бы заняться дайвингом, но, к сожалению, существует несколько аспектов этого заболевания, которые могут потенциально влиять на безопасность погружений. Врачи, работающие в области дайвинга, традиционно следуют консервативному подходу в оценке пригодности человека для дайвинга. Одно слово об этом заболевании, и вам закрыты все пути под воду раньше, чем вы успеете сказать: «Болезнь не была серьезной и вообще уже прошла».

Не так давно некоторые врачи, работающие в дайвинге, включая и меня, перешли к более либеральному подходу при оценке пригодности для дайвинга людей, страдающих нетяжелой формой заболевания или болевших астмой в детстве. В результате некоторые люди, которым раньше путь под воду был категорически закрыт, имеют теперь возможность сделать осознанный выбор на основе предоставленной информации о возможных рисках. Из этой статьи вы узнаете, в чем заключается заболевание астмой, почему оно может представлять опасность в дайвинге, а также современный подход к врачебной оценке пригодности больного астмой для дайвинга.

Что такое астма?

Астма – это заболевание, поражающее мелкие и средние бронхи. Во время приступа астмы происходит сужение бронхов, что мешает проходу воздуха в и, главное, из альвеол, в которых непосредственно происходит газообмен. Приступ астмы может быть вызван тремя причинами, среди которых спазм мышечных волокон стенок бронхов, набухание тканей, выстилающих внутреннюю поверхность бронхов, или закупорка бронхов выделяемой этими тканями слизью.

Приступ часто является аллергической реакцией на какое-либо вещество, например пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль или другие аллергены. У некоторых больных приступ вызывается физической нагрузкой или переходом от дыхания теплым воздухом на дыхание холодным. Случается, что причиной удушья является вирусная инфекция. Потенциальных стимулов развития приступа астмы очень много.

Во время приступа больной испытывает удушье, из-за затруднения прохода воздуха при дыхании раздаются хрипы, особенно при выдохе. В отношении дайвинга важно то, что у больных астмой выдох вызывает большее затруднение, чем вдох, то есть имеется тенденция к задержке воздуха в легких. При серьезных формах заболевания сужение бронхов может вызвать значительное затруднение дыхания и привести к летальному исходу.

Одним из наиболее важных аспектов при обсуждении возможности занятий дайвингом при астме является то, что степень тяжести этого заболевания колеблется в широких пределах.

Существует большая группа пациентов, которым больше подходит название «бывших астматиков». Это люди, которые болели астмой в детстве и, как почти половина всех детей-астматиков, переросли болезнь в пубертатном возрасте, и на момент обследования не страдают от приступов и давно не принимают специальных лекарств. Во-первых, некоторым «бывшим астматикам» диагноз мог быть поставлен ошибочно. К сожалению, такой диагноз как астма ставится на всю жизнь, особенно в прошлые годы, когда человек считался непригодным для дайвинга по причине поставленного в детстве диагноза астмы. Можно выделить также группу астматиков, которые испытывают затруднение дыхания только иногда, обычно в ответ на четко идентифицируемые раздражители, например холод. И, наконец, есть группа больных, у которых приступы удушья бывают довольно часто, и они постоянно принимают лекарства. Разделение на эти три группы очень условно, и часто человека нельзя четко отнести к одной из них. К оценке состояния здоровья каждого пациента следует подходить индивидуально, и мое твердое мнение состоит в том, что название астма включает в себя множество разных патологических состояний.

При заболевании астмой применяют два основных типа лекарственных средств. Лекарства первого типа снимают симптомы заболевания, когда приступ уже развился. Их действие основано на расслаблении стенок бронхов, хотя некоторые средства бывают направлены на снятие опухоли и прекращение выделения слизи. Препараты второго типа служат для профилактики приступов. Их принимают постоянно, даже в отсутствие каких-либо симптомов заболевания. Эти препараты притупляют аллергические реакции на раздражающие вещества и часто бывают очень эффективны в случае правильного приема. Последнее время появились новые препараты, в основе которых лежит комбинация обоих перечисленных действий, и которые позволяют снять симптомы приступа на длительный срок, предотвращая тем самым развитие последующих симптомов.

Проблемы, которые может создать астма при погружении

Существует три общеизвестных аспекта заболевания астмой, которые могут являться противопоказанием для совершения погружений. Прочитав эту статью, вы поймете, что, по крайней мере, некоторые из них являются спекулятивными и вытекают скорее из принципиального отношения к вопросу, чем из действительной опасности.

Во-первых, считается, что у больных астмой более вероятно развитие связанных с дайвингом патологических состояний. Нас всех учили, что основное правило дайвинга – всегда равномерно дышать, никогда не задерживая дыхание. Если дайвер выполняет всплытие на задержке дыхания, расширяющийся воздух может повредить чувствительные ткани легких, в результате чего пузырьки воздуха могут попасть непосредственно в кровь и по крови в мозг, вызывав развитие артериальной газовой эмболии (AGE). У астматика существует опасность того, что если сужение бронхов произойдет во время погружения, расширение оказавшегося в замкнутом пространстве воздуха во время всплытия может привести к той же самой проблеме. Другая опасность заключается в том, что прием перед погружением лекарства Ventolin, снимающего приступ астмы, снижает эффективность выведения пузырьков азота из венозной крови. Оставшиеся пузырьки, циркулируя в крови, могут попасть в артерии, что теоретически может повысить вероятность развития декомпрессионной болезни.

Во-вторых, приступ астмы существенно ограничивает способность человека эффективно выполнять физическую нагрузку, что может значительно понизить безопасность погружения. Действительно, сложно возразить утверждению, что затрудненное дыхание помешает человеку доплыть до бота, попав в течение на поверхности воды.

В-третьих, астма не только может потенциально затруднить выполнение погружения по выше перечисленным причинам, но и само погружение может спровоцировать развитие приступа из-за физической нагрузки или дыхания холодным сухим воздухом из баллона. Кроме того, известно, что регуляторы часто пропускают некоторое количество соленой воды, которая может явиться раздражителем для дыхательных путей и вызвать приступ у некоторых больных.

Как я уже упоминал выше, проблема состоит в том, что мы не знаем, насколько все эти опасения действительно серьезны. Никто никогда не исследовал большую выборку больных астмой, чтобы проследить за их погружениями в течение многолетних занятий дайвингом. Существуют некоторые данные из ретроспективных обзоров, которые нельзя назвать в полной мере достоверными. В этих обзорах указывается, что многие больные астмой (включая и активную форму заболевания) занимаются дайвингом, и что хотя их относительный риск, возможно и повышен, абсолютный риск остается на довольно низком уровне. Что я имею под этим в виду? Например, в одном обзоре указано, что вероятность развития артериальной газовой эмболии у астматика в два раза выше, чем у неастматика. Звучит ужасно? Но здесь следует учесть, что риск развития AGE у неастматика составляет 1 к 50000, а значит у астматика – 1 к 25000. Именно с такого рода сложностями мы сталкиваемся, решая, может ли человек, больной астмой, заниматься дайвингом. Риск может быть повышенным, но все равно небольшим. В этой связи возникает вопрос, сколь велик должен быть риск, чтобы считать его неприемлемым. Абсолютно очевидно, однозначного ответа здесь нет.

Оценка пригодности больного астмой для занятия дайвингом

Чтобы избежать ответственности за свои действия, при оценке пригодности больного астмой для дайвинга врачу проще всего сказать: «Нет, вам никак нельзя совершать погружения!». Это происходит часто, и врача здесь не в чем упрекнуть, хотя подход этот, явно, не лучший. Действительно, некоторые потенциальные дайверы после такого отказа пойдут к другому врачу и солгут, что абсолютно здоровы. Я и многие мои коллеги сталкивались с этим и прекрасно понимаем ситуацию. Кроме того, я как человек, получивший от дайвинга массу позитивных эмоций, просто не могу отказать человеку, полному энтузиазма, в объективном анализе его состояния и риска, которому он себя подвергнет при погружении, и не дать ему возможность принять осознанное решение на основе полученной информации.

Что я имею в виду под осознанным решением? Под этим подразумевается, что я четко и доходчиво объясняю кандидату все риски, связанные с дайвингом, и предоставляю ему возможность принять решение на основе полученной информации. Однако здесь есть серьезные оговорки. Я никогда не использую этот подход при оценке тех кандидатов, чей риск считаю слишком большим. В том, что касается астмы, и большинство врачей согласится со мной, что чем в более активной форме находится болезнь, тем больший риск несет она при совершении погружений. Те люди, у которых случаются приступы удушья часто, не могут считаться пригодными для дайвинга даже на основе осознанного решения, так как их риск при совершении погружений слишком высок. Те же, кто болел астмой в детстве, или имеет не столь серьезную форму заболевания, будут подвергать себя не намного большему риску, чем остальные дайверы, и можно предоставить им, как взрослым людям, возможность принятия осознанного решения.

В каждодневной жизни всем нам приходится принимать решения, взвешивая потенциальный риск. Сидя за рулем, мы все знаем, что чем больше скорость, тем больше риск и серьезнее последствия аварии, но тем не менее многие все равно превышают скорость. Почему? Да потому что анализируя ситуацию, человек понимает, что удовольствие от быстрой езды в данный момент для него важнее, чем потенциальный риск. Мы же делаем осознанный выбор, садясь в самолет, играя в регби, ездя на велосипеде по автомобильной дороге. То же самое касается и дайвинга, просто потенциальные дайверы гораздо хуже проинформированы о присущих этому виду спорта рисках, чем о многих других потенциально опасных действиях. И в данном случае роль врача заключается в том, чтобы в достаточной степени проинформировать пришедшего к нему человека, давая ему возможность сделать осознанный выбор.

Мой подход к оценке пригодности больного астмой для дайвинга заключается в следующем. Во-первых, я внимательно изучаю историю его болезни. Тем, у кого я обнаруживаю астму в активной форме, я говорю, что им заниматься дайвингом нельзя, и объясняю почему. Дальше, выбор за ними. В принципе, они могут пойти к другому врачу и солгать, но, по крайней мере, они при этом будут знать, на что идут. Пожалуйста, заметьте, я стараюсь убедить их этого не делать.

Те же, кто давно не испытывал приступов астмы и в течение многих лет не принимал лекарств, обычно могут заниматься дайвингом без каких-либо дополнительных обследований. Но я всегда предупреждаю их о том, что бывшее заболевание немного повышает риск их погружений.

Больше всего вопросов обычно возникает с теми, у кого приступы случаются раз или два раза в год во время простуды, или же весной, во время цветения определенных растений. Я обычно долго разъясняю им все возможные риски совершения ими погружений, и если желание заниматься дайвингом у них после этого не пропадает, я провожу дополнительное обследование, чтобы убедиться, что ни физические упражнения, ни вдыхание частиц соленой воды (при той же концентрации соли, что в морской воде) не вызывают сужение бронхов. Если эта дополнительная проверка не выявляет противопоказаний, и человек полностью уверен в своем желании совершать погружения, я обычно даю ему разрешение на занятия дайвингом. К сожалению, проведение этих проверок и составление всех документов требует времени и денег, но это в любом случае лучше, что просто сказать «нельзя», не вдаваясь в подробности.

Simon Mitchell, MBBS, PhD, The Undersea Journal, первый квартал 2003